Lo schema di istanza per adire l’Autorita’ sui Contratti Pubblici

Istanza di parere per la soluzione delle controversie ex articolo
6, comma 7, lettera n) del d. lgs. n. 163/2006


All’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori,
servizi e forniture
Ufficio affari giuridici
Settore precontenzioso
Via di Ripetta, 246
00186 Roma – Fax 06.36723362

classifica della richiesta (barrare quello di riferimento)
Lavori/ Servizi/ Forniture

1. A) Soggetti richiedenti

1.1 Stazione appaltante ed indicazione del nominativo e della qualifica del
soggetto che formula la richiesta (la richiesta di parere deve pervenire dalla
persona fisica titolata ad esprimere all’esterno la volontà del soggetto
richiedente):

…………………………………………

1.2 indirizzo ………………………………………………………………

1.3 recapito telefonico ……………………………………………………

1.4 numero fax ……………………………………………………………

1.1.1 denominazione sociale impresa ……………………………………

1.1.2 indirizzo ……………………………………………………………..

1.1.3 recapito telefonico ……………………………………………………

1.1.4 numero fax ……………………………………………………………

B) Eventuali controinteressati …………………………………………..

2. Pendenza di giudizio: l’istante è tenuto a comunicare se per
la fattispecie in esame risulta pendente un ricorso innanzi all’autorità giudiziaria.

Si/ No

3. Individuazione dell’intervento

3.1 Tipologia appalto

Appalto di lavori pubblici
Appalto di forniture
Appalto di servizi
Contratto misto
Concessione di lavori
Concessione di servizi
Contratti relativi ai settori speciali, come definiti dalla parte III del D.Lgs.
163/06
Contratti esclusi dall’applicazione del D.Lgs. 163/06 (artt.16-27)
Appalto avente ad oggetto la progettazione e l’esecuzione
Project financing
Lavori in economia
Concorso di progettazione
Concorso di idee

3.2 Procedura di scelta del concorrente:

Procedura aperta
Procedura ristretta
Procedura ristretta semplificata
Procedura negoziata con pubblicazione del bando di gara
Procedura negoziata senza pubblicazione del bando di gara
Accordo quadro
Dialogo competitivo
Altro

3.3 Oggetto dell’appalto : ………………………..……………………….…….………………

………………………………………………………………………………………………….

Data di pubblicazione del bando: ….. /.….. / …….

Termine ultimo per la presentazione delle offerte: ….. / ……
/ ……

Importo a base d’asta ……………………………………

Nome del responsabile del procedimento ……….………….

3.4 Criterio di aggiudicazione

prezzo più basso
offerta economicamente più vantaggiosa

4. Oggetto della richiesta e rappresentazione delle rispettive posizioni delle
parti (da indicare in modo sintetico):

……………………………………………………………… ..

………………………………………………………………
..

5. Eventuale richiesta di audizione SI/ NO

6. Elenco dei documenti citati nella presente richiesta ed allegati alla medesima:

6.1 bando di gara/disciplinare
6.2 capitolato speciale
6.3 verbali di gara
6.4 deliberazioni
6.5 altro

7. In caso di istanza presentata dalla S.A. – Dichiarazione di impegno (detta
dichiarazione deve contenere l’impegno della S.A. a non porre in essere
atti pregiudizievoli ai fini della risoluzione della questione, fino alla definizione
della stessa da parte dell’Autorità.):

……………………………………………………………………………………………………
.

Data,

Firma di colui che sottoscrive la richiesta. …………………………